病历摘要
患者男，33岁，因外伤致左耳听力下降1周来我科治疗，病程中无耳鸣及眩晕。既往无药物过敏史。
查体：心肺功能无异常，左耳道清洁无血性及脓性分泌物，鼓膜紧张部下部可见直径约6 mm圆形穿孔，中耳无脓性及血性分泌物。纯音听阈测定：语言频率平均听力左耳气导为30 dBHL，骨导为5 dBHL;右耳气导及骨导均为5 dBHL。
诊断：右耳鼓膜外伤性穿孔。当即给予2%丁卡因棉球鼓膜表面麻醉下，行鼓膜贴补试验治疗，治疗前丁卡因棉球放置鼓膜表面时患者不自主头向患侧轻移后躲向健侧，丁卡因被紧紧地压迫在鼓膜穿孔处，当时未将棉球取出重新放置仅让患者在治疗椅上等候治疗，约2 min患者述眩晕、 恶心并呕吐胃内容物，不敢睁眼，起身向右侧倾倒，无呼吸困难及意识障碍，立即取出耳道内丁卡因棉球，测血压120/80 mm Hg 心率80次/min，眼震快向右侧，伴左耳高调耳鸣及听力下降，安定2 ml肌肉注射、5%葡萄糖500 ml加入维生素B6 100 ml静滴，观察病情变化。约1 h后眩晕症状明显减轻，6 h后患者敢睁眼，走路需搀扶，仍头晕恶心，左耳鸣减轻，听力下降略好转。患者有振动幻视现象(活动时感觉外界景物晃动静止时无异常，自觉体位不稳)。
查体：自发性快向向右水平眼震,左耳道清洁无血性及水样分泌物。纯音听阈测定：语言频率平均左耳气导45 dB，骨导25 dBHL，右耳气骨导均5 dBHL。听性脑干诱发电位:左耳Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波潜伏期明显延长,Ⅰ~Ⅲ 波间期较正常延长Ⅲ~Ⅴ波间期正常,右耳各波潜伏期和波间期均正常。DPOAE左耳未引出反应波，右耳引出正常DPOAE。
诊断：(1)左耳鼓膜穿孔;(2)左耳感音性耳聋。嘱患者卧床休息，给予营养神经、内耳血管扩张剂、镇静等治疗。2天后患者基本可以正常行走及工作，但仍感头晕，无恶心呕吐。1周后复诊，眩晕基本好转，左耳鸣减轻，鼓膜穿孔已有愈合迹象。2个月后复诊鼓膜穿孔已自行愈合，眩晕好转，左耳有轻微高调耳鸣，自觉左耳听力较右耳差，纯音听阈测定：左耳气导、骨导均15 dBHL，右耳气导、骨导均5 dBHL。听性脑干诱发电位：左耳各波潜伏期均正常,Ⅰ~Ⅲ波间期较正常延长,Ⅲ~Ⅴ波间期正常。右耳各波潜伏期和波间期均正常。DPOAE左耳引出DPOAE,但是500 Hz~1.4 kHz振幅较低，右耳引出正常DPOAE。
讨论
(1)丁卡因过敏国内已有多次报道，预防和治疗丁卡因过敏在耳鼻喉科已得到很高的重视。本案例患者出现不适症状后首先想到丁卡因过敏，给予相应治疗后观察患者生命体征平稳，无惊厥、呼吸困难及血压下降等症状基本排除过敏;(2)前庭窗、蜗窗破裂患者耳部有明显疼痛并立即出现眩晕等症状;(3)丁卡因棉球低温引起前庭功能障碍其不适症状为一过性且一般不会出现感音性耳聋;(4)脑血栓、脑出血等中枢神经系统疾病会伴有神志不清、肢体运动障碍等症状。排除以上病因后最终诊断为丁卡因误入中耳致内耳毛细胞功能障碍而出现眩晕、恶心呕吐、耳鸣、听力下降等症状。
分析
丁卡因麻醉下行鼓膜贴补试验治疗误入中耳致前庭功能障碍可能的原因 ：(1)患者头部运动使丁卡因棉球进入中耳与鼓室内侧黏膜相抵;(2)丁卡因棉球饱和度较高浓度较大 ;(3)患者对丁卡因麻醉药物较敏感。丁卡因透过蜗窗及前庭窗进入内耳致毛细胞功能障碍，出现眩晕、恶心呕吐、耳鸣、 感音性耳聋。鉴于丁卡因黏膜穿透性强、作用迅速、毒性大，过量或对其过敏者可引起死亡，耳部应用要慎重，鼓膜贴补试验治疗时尽量不用其麻醉或不做任何麻醉，手术前应详细向患者解释可能发生的该类并发症，以免发生不必要的医疗纠纷。手术中操作要轻揉、快速、准确。一旦发生丁卡因等耳毒性药物误入中耳应立即停止用药，给予镇静、对症处置。本例前庭功能障碍短时间得到缓解与丁卡因吸收量少有很大关系。丁卡因可以经过中耳透过蜗窗、前庭窗进入内耳，证明中耳给药治疗内耳疾病是一个可行的便捷方式。