摘要 
       患者男性48岁，因“发热8月余，加重1个月”入院。患者体温波动于38~40℃之间；鼻衄、呼吸时有鼻音、听力下降；咽后壁及鼻咽部溃疡；抗中性粒细胞蛋白酶3抗体（PR3-ANCA）轻度升高、白细胞减少、血沉（ESR）快、C反应蛋白（CRP）升高，激素治疗曾有效。入院后根据病理及免疫组化检查诊断为鼻腔自然杀伤（NK）/T细胞淋巴瘤，遂转入血液科，化疗2周后死亡。该病历提示，PR3-ANCA阳性+病理示肉芽肿性血管炎极易做出韦格纳肉芽肿（WG）诊断，最终确诊依据病理和免疫组化检查结果。
       病史简介 
       患者男性，48岁，因“发热8月余，加重1个月”入院。8个月前，患者无明显诱因出现不规则发热，体温波动于38~40℃之间，午后多见。无盗汗、畏寒及寒战，不伴咳嗽、咯痰，无腹痛，无关节肿痛及皮疹。在当地医院接受抗炎、支持治疗后，患者体温下降，但时有反复。后于某医院被诊断为“成人斯蒂尔病”，接受激素等治疗后，体温恢复正常。出院后，患者一直口服激素，因鼻部不适及鼻衄先后就诊于多家医院，诊断为“鼻炎”，医生建议其停用激素。其后，患者再次因体温升高就诊，用甲泼尼龙、甲氨蝶呤和洛索洛芬钠治疗后，体温可维持正常，出院时口服甲泼尼龙16 mg/d，甲氨蝶呤10 mg/周。患者逐渐将甲泼尼龙减至14 mg/d后，再次出现发热，为持续性，最高为40 ℃，伴畏寒、寒战、咽痛头痛，遂就诊于我院。发病以来，患者出现鼻衄3次，呼吸时有鼻音，听力下降，尿痛，大便正常，饮食睡眠尚可，体重无明显变化。
       入院查体 
       体温 39.1℃，心率 83次/分，呼吸16次/分，血压100/65 mmHg，一般状况可，皮肤黏膜无黄染，咽后壁可见一1 cm×1 cm大小溃疡，上覆白苔，全身浅表淋巴结未触及，无皮疹，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心律齐，未闻及杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双肾区叩击痛阴性，双下肢无水肿。 
       辅助检查 
       血尿常规及生化检查除白细胞为2.97×109/L外，血常规其余项目大致正常。尿常规大致正常。 
       血生化检查示，白蛋白28.6 g/L（参考值 34~54 g/L）；第1小时血沉（ESR）共检测2次，结果分别为77.9 mm和113 mm；C反应蛋白（CRP）为43.7 mg/L（参考值 0~3.8 mg/L），余大致正常。自身抗体检查 抗核抗体（ANA）阴性；检测2次抗中性粒细胞蛋白酶3抗体（PR3-ANCA）， 结果分别为21.7 RU/ml和26 RU/ml（参考值 0~20 RU/ml）。 肿瘤标记物及免疫学检查甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）及癌抗原（CA）153、CA125、CA199均正常。免疫球蛋白（Ig）M及IgG正常，IgA为4.06 g/L（参考值 0.7~4 g/L）。补体C3及C4正常。血清铁蛋白为527.7 ng/ml（参考值 30~400 ng/ml）。
       感染相关及骨髓穿刺检查 血培养及鼻分泌物培养均为阴性；咽拭子初次培养示细菌阳性，鉴定结果为金葡菌，再次培养为阴性。出血热抗体、布氏杆菌凝集试验、肥达反应及EB病毒抗体均为阴性。行骨髓穿刺2次，均未见异常。 
       影像学检查鼻窦CT结果为，符合鼻息肉样改变；双侧额窦、上颌窦及蝶窦炎症可能性大。肺部CT显示，少量心包积液，余无明显异常。心脏彩超结果为，心内结构未见明显异常，可见少量心包积液 （后心包处，4.5 mm）；左心室舒张期顺应性减低。 
       诊疗经过 
       入院后，根据病史、查体及辅助检查结果，本患者初步诊断为韦格纳肉芽肿（WG），予甲泼尼龙（40 mg，qd）静脉滴注治疗后，患者体温降至37~38℃。 
       对患者鼻咽部及咽后壁溃疡取病理，检查结果为，鼻型自然杀伤（NK）/T细胞淋巴瘤（图1和图2）。

图1 HE染色（×80） 肿瘤边缘坏死，弥漫性小淋巴细胞浸润 

　　图2 HE染色（×200） 淋巴样细胞弥漫分布，有一定异形性

图3 免疫组化结果（×200） CD3阳性

       图4 免疫组化结果（×400） CD7阳性；图5 免疫组化结果（×200）CD56阳性；图6 免疫组化结果（×200）肌酸激酶阴性。 免疫组化检查结果为，CD20、CD3（图3）、CD7（图4）、CD56（图5）、粒酶B及T细胞内抗原（TIA）-1阳性，肌酸激酶（CK）阴性（图6）。 

       患者被转入血液科病房接受化疗（具体方案不详），于治疗2周后死亡。

       最终诊断  鼻腔NK/T细胞淋巴瘤。 

       病例分析 

       病例特点 

       患者出现不明原因发热，体温波动于38~40℃之间；鼻衄，呼吸时有鼻音，听力下降；咽后壁及鼻咽部有溃疡；PR3-ANCA轻度升高；血常规示白细胞减少；ESR快，CRP升高；激素治疗曾有效。 

       发热原因分析 

       在临床上，可引起发热的疾病有很多，大体上可分为感染性和非感染性疾病。前者包括细菌、真菌、病毒等感染及各种传染病；后者则包括结缔组织病[如成人斯蒂尔病、WG及系统性红斑狼疮（SLE）等]、肿瘤、血液系统疾病及药物热等。 

       对于伴有慢性鼻炎、鼻窦炎及听力下降，且胞浆型抗中性粒细胞胞浆抗体（c-ANCA）阳性的不明原因发热患者，在风湿性疾病中首先要考虑WG。 

       诊断及误诊原因分析 

       患者出现发热、鼻衄、鼻音和听力下降等症状，且PR3-ANCA升高，均支持WG诊断。 

       PR3是c-ANCA的主要靶抗原之一，其与c-ANCA均与WG关系密切。在WG诊断中，c-ANCA的诊断特异性可达90%，若结合PR3-ANCA结果，则诊断特异性可达95%，且其滴度与病情活动程度相关，常被作为判断药物疗效和病情复发的指标。因此，PR3-ANCA阳性使风湿科医生极易想到WG可能，若病理结果为肉芽肿性血管炎，则即使患者的胸片和尿沉渣检查均无异常，仍可做出WG诊断。  
     
       但在患有下列疾病时，c-ANCA可出现假阳性。①感染性疾病：如艾滋病、心内膜炎、阿米巴感染、胰腺纤维性囊肿（继发感染）及病毒性肠炎等；②肿瘤：心房黏液瘤、结肠癌、支气管癌和淋巴瘤等；③其他如嗜酸性粒细胞增多-肌痛综合征和急性发热性嗜中性皮病（Sweet综合征）等。 

       许多研究表明，淋巴瘤患者可出现ANCA（尤其是c-ANCA）阳性，且无血管炎表现，但原因尚不清楚。最近，一项前瞻性研究显示，在119例非霍奇金淋巴瘤（NHL）和60例霍奇金病（HD）患者中，ANCA阳性者占4.4%（共8例），其中，6例为核周型ANCA（p-ANCA）阳性，2例为c-ANCA阳性。目前国内尚无淋巴瘤患者ANCA阳性的相关报道。

       对于本患者，根据病理及免疫组化结果，最终诊断为鼻腔NK/T细胞淋巴瘤。