作者：应红梅　张有望　王圣忠

单位： 200032 上海医科大学附属肿瘤医院放射治疗科

　　鼻咽癌合并鼻咽结核罕见，现报道我院确诊和治疗的2例。

　　例1　男，29岁。左上颈肿块4个月。间接鼻咽镜发现鼻咽顶壁及后壁粘膜增厚、粗糙，两侧咽隐窝消失。左上颈可扪及4.5 cm×3.0 cm×2.0 cm肿块，质硬，活动受限。右上颈肿块1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm。颅神经检查均为阴性。左上颈淋巴结穿刺，细胞学诊断为淋巴结结核。鼻咽部活组织检查，病理报告鼻咽结核病变，并见小堆异型细胞。鼻咽CT显示鼻咽顶后壁及两侧壁致密增厚，两侧咽隐窝变狭，向下累及口咽，颅底骨质未见破坏。血清VCA-IgA为1∶80阳性。胸片未见结核或转移性病变。再次左上颈淋巴结穿刺为慢性炎，鼻咽再次活组织检查，结合免疫酶标检查，最后诊断为鼻咽低分化鳞癌合并结核。采用抗结核药物和60Co放射治疗。治疗顺利结束。鼻咽病变消退，但左上颈有一1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm淋巴结残留。放射治疗后3个月，外科行左颈廓清术。术后病理：颈淋巴结组织放射反应。术后2.5年健在。
 
　　例2　男，59岁。左上颈肿块半年伴复视3个月。无回吸性血涕、耳鸣、耳聋、头痛等症状。在外院先后4次鼻咽部活组织检查，均为粘膜慢性炎。临床检查鼻咽顶后壁有不规则隆起，左上颈有2枚肿大淋巴结，大小分别为3.0 cm×2.5 cm×2.0 cm和1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm，质硬，活动受限。左眼远视有复视，但外展肌无麻痹。CT片所见，鼻咽顶后壁增厚，两侧咽旁间隙狭窄，左侧颅底骨质破坏，左上颈淋巴结肿大。血清VCA-IgA为1∶80阳性。我院2次鼻咽部活组织检查和左上颈淋巴结穿刺病理都诊断为鼻咽结核，左上颈淋巴结结核。由于临床高度怀疑鼻咽癌，第三次鼻咽部活组织检查，发现切片内除典型结核病灶外有小区癌细胞（图1，2），最后诊断为鼻咽低分化鳞癌合并结核。胸片两肺未见活动性病变。经抗结核药物和60Co放射治疗，治疗顺利结束。鼻咽及颈淋巴结病灶消退。放射治疗后1.5年健在。

  　　图1 图内左侧为凝固性坏死,边缘为上皮样细胞及郎罕巨细胞,右侧见癌细胞巢.HE×100 图2 癌细胞核大,核膜清楚,核仁明显,排列成鳞状上皮样.HE×400

　　讨论：鼻咽结核和鼻咽癌都以颈淋巴结肿大为主要临床表现，鼻咽结核病变好发在顶壁，以结节型或溃疡型多见，与鼻咽癌难以肉眼区别。鼻咽X线侧位摄片和CT检查两者均能见到鼻咽顶壁或顶后壁软组织增厚，但无法定性。据钟会墀［1］报道41例鼻咽结核做VCA-IgA检测，仅有1例阳性（1∶160），而鼻咽癌的阳性率高达95%。对鼻咽结核和鼻咽癌的鉴别采用VCA-IgA检测作为辅助诊断。对鼻咽活组织检查或颈淋巴结穿刺诊断为结核病例应借助血清VCA-IgA检测，阳性者应仔细检查鼻咽部，重复进行鼻咽活组织检查，以免漏诊。

　　本组2例鼻咽癌合并鼻咽结核都采用口服异菸肼和常规60Co放射治疗，治疗过程顺利。治疗结束，鼻咽病灶和颈淋巴结消退。因此，对鼻咽癌合并鼻咽结核的患者应同时采用抗结核药物和放射治疗，鼻咽癌和结核都得到及时治疗和控制。

参考文献

1　钟会墀. 鼻咽结核与鼻咽癌的鉴别：附鼻咽结核53例报告. 实用癌症杂志，1986，1：22-23.