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病例分析
病例分析
西藏高原首诊眼科颅内血管病变2例
作者:    人气:4418    时间:2014-1-26 8:20:09

    作者:解放军海军总医院眼科:王桂琴;西藏军区总医院眼科:洛摇 白宗禧;解放军总医院神经外科:李生

  来源:西南国防医药2011年6月第21卷第6期
  病例1
  女,43岁,已婚,藏族,居住地海拔源4100m。主诉:左眼红肿痛伴视物下降1个月余。患者产后1个月余发现左眼红肿疼痛,视物模糊,伴头痛,曾用消炎药( 具体不详),无明显好转,并且左眼肿胀明显加重,故来院就诊。局部检查:视力右眼员1.0,左眼0.15,不能矫正。左眼球固定,眼球各方向活动受限,眼球正前方突出,眼球突出度右眼12mm,左眼18mm。左上下眼睑红肿,眶压较高,上睑肿胀遮挡角膜,球结膜充血水肿,球结膜水肿脱出于睑裂外部,角膜清,前房正常深浅,房水清,瞳孔约4.0mm,对光反应迟钝。眼底视神经乳头边界清,色正常,静脉略纡曲,黄斑中心反光可见。右眼眼前节及眼底未见明显异常。患者否认外伤史、心脑血管疾病史、糖尿病病史。入院后临床上按照炎性假瘤给予激素、抗生素、营养神经等治疗,眼睑肿胀及球结膜水肿略有改善。眼眶CT检查未见明显占位性病变,显示眼外肌增粗,眼上静脉纡曲增粗;B超检查未见明显异常。后经临床详细检查,发现左眼部听诊可闻及血管性杂音,请神经外科会诊,考虑以左侧海绵窦区硬脑膜动静脉瘘可能性大。数字减影血管造影(DSA)检查,并根据检查结果行介入治疗。因患者不接受有创检查而主动放弃进一步诊治,只能暂时进行按压颈动脉,30min/次,2次/d。同时局部给予苏为坦滴眼液降低眼压。出院时左眼视力提高到0.3,眼睑肿胀减轻,球结膜水肿吸收,充血减轻。2个月后复查,患者主诉以耳鸣症状为主。视力0.6,左眼内斜视,眼球外转受限,余各方向活动自如,左眼部听诊仍可闻及颅内血管性杂音,眼睑肿胀消退,球结膜水肿吸收,球结膜充血仍明显,结膜下血管扩张,角膜清,瞳孔正常大小,对光反应存在,眼底未见明显变化。眼球突出度右眼12mm,左眼13mm。继续颈动脉按压。8个月后随访患者左眼视力0.8,眼位正,眼球外转到位,活动自如,外眼及眼底未见明显异常。左眼部听诊颅内血管性杂音减弱,但患者耳鸣非常严重,乳突部闻及颅内血管性杂音明显,随访观察。
  病例2
  女,40岁,藏族,居住地海拔源4000m。主诉:左眼肿胀视力骤降15d。患者于15d前无明显诱因出现左眼红肿、疼痛,视力骤然下降,曾用消炎药物(具体不详),无明显好转,即来就诊。否认心脑血管疾、糖尿病、外伤史。局部检查:右眼视力0.8,左眼无光感。左眼眼睑肿胀,上睑遮挡角膜,球结膜混合充血、水肿,角膜清,前房中深,房水清,瞳孔中大约5.5mm,对光反应(-),直接、间接反应消失。眼球正前方偏外侧突出,眼球各方向活动受限。眼球突出度右眼员13mm,左眼20mm。眼底视神经乳头边界清,色正常,静脉略纡曲,黄斑中心反光隐见。右眼眼前节及眼底未见明显异常。住院经全身激素、抗生素、改善循环治疗,眼球突出明显减轻,眼睑肿胀消失,球结膜充血消失,但上睑不能提起,瞳孔约5.5mm,反应(-),眼球突出度右眼13mm,左眼14mm。眼眶CT结果示眼眶血管瘤?间叶组织肿瘤?进一步颅内CT、MRI检查,提示颈动脉海绵窦瘘可能性大,转神经外科行DSA检查以进一步确诊。DSA诊断:(1)颅内多发动脉瘤;(2)左侧颈内动脉狭窄。患者放弃治疗而自动出院。未复查。
  讨论
  临床表现为眼球突出的原因[1]可以是眼科疾病,包括球后肿瘤、眼眶炎性假瘤、眼眶周围组织的病变如副鼻窦病变,也可以是全身内分泌疾病、颅内肿瘤以及容易临床漏诊的颅内血管病变等引起。本组2例均主诉眼睛肿胀、疼痛、视力下降,眼球突出为主要临床体征而首诊于眼科。经过影像及B超辅助检查、神经外科会诊,最后确诊为1例为海绵窦区硬脑膜动静脉瘘和1例为颅内多发动脉瘤。
  海绵窦区硬脑膜动静脉瘘又称为自发性颈动脉海绵窦瘘[2-3],是由于海绵窦的血管病变,使颈内、外动脉和(或)其分支与海绵窦交通,致海绵窦内压力升高,使眼上、下静脉血逆流入眶内,眶内静脉回流受阻,从而引起血管扩张和眶内组织、眼外肌水肿等,导致眼球突出、血管杂音、眼球运动障碍等一系列临床表现。颈动脉及其分支与海绵窦之间形成的异常动、静脉交通所致的窦内压力增加,首先损害外展神经,以及窦外壁排列的动眼、滑车神经受累,视神经和上颌神经也将随之受累。随病变时间延长引起视乳头水肿、出血甚至视神经萎缩,重者可出现颅内出血或脑缺血危及生命。病例1治疗前出现典型的眶内静脉回流受阻的一组临床综合征,经过临床治疗,按压颈动脉,静脉回流受阻改善,眶内组织水肿减轻并吸收,眼球运动障碍缓解。视力提高,眼睑肿胀消失,球结膜水肿吸收,眼球仅外转受限,余各方向活动自如。眼部症状改善,以耳鸣症状为主要临床表现,颅内血管杂音依然存在。随访8个月,患者眼部表现消失,眼球运动活动自如,视功能恢复正常,眼部颅内血管杂音减弱,但耳鸣症状明显,乳突部血管杂音明显,说明颈动脉海绵窦瘘仍然存在,只是引流方向发生了变化,即向前经眼上静脉的引流消失,但向后经岩上窦、岩下窦、向下经翼腭窝静脉丛或向颅内静脉引流依然存在,患者的异常动静脉交通未得到根本解决,隐患仍然存在。病例2为颅内多发动脉瘤包括左颈内动脉海绵窦段动脉瘤、右胼周动脉瘤、基底动脉顶端动脉瘤。颅内多发动脉瘤[4]导致眼部一系列临床表现的主要是颈内动脉海绵窦段动脉瘤,由于较大的动脉瘤体在海绵窦内的占位效应导致海绵窦内压力升高,引起眶内静脉回流受阻,表现为眼球突出,眼球运动障碍,眼睑肿胀,球结膜充血水肿;颅内动脉瘤压迫动眼神经,引起动眼神经麻痹的表现,上睑下垂,瞳孔散大,对光反应消失;视神经的受累及眶内组织水肿压迫,导致视力骤降。同时患者左侧颈内动脉狭窄[5],血流动力学改变,眼部缺血加重。
  总结
  本组2例首诊于眼科的颅内血管性病变,体会如下:就诊于眼科的眼球突出病例除考虑眼科疾病外,一定注意相邻组织病变,这要求医师掌握知识全面,临床多问几个为什么,请相关科室会诊,避免误诊及漏诊;颅内血管病变的原发部位虽在颅内,但由于眶、颅静脉的特殊引流关系,患者的临床症状和体征几乎均表现在眼部,患者对于疾病认识的欠缺,尤其在西藏高原,忽视疾病的危害性,可能由于延误治疗而导致严重后果;要进一步加强高原地区辅助科室的诊疗仪器,给予技术上的支持,提高疾病诊断的准确率,使得疾病的诊断及治疗得到及时的处理;在西藏高原由于各种原因,已经确诊的疾病不能得到进一步治疗,普及医疗卫生知识就显得非常必要。

  参考文献
  [1]王毅,肖利华.28例颈动脉海绵窦瘘影像诊断分析[J].中华眼科杂志,2004,40(10):674-678
  [2]杜军辉,王雨生援重视眼球突出的鉴别诊断[J].中国实用眼科杂志,2010,28(2):105-110
  [3]王为农,李养军,杨新光,等.颈动脉海绵窦瘘的眼部表现与血管内治疗[J]国际眼科杂志,2005,5(1):126-128
  [4]魏世辉,孙堂胜.颅内动脉瘤与眼科疾病的关系探讨[J].武警医学,2008,19(2):101-104
  [5]唐维强,魏世辉,李生,等.与颈动脉狭窄相关眼部表现的临床分析[J].武警医学,2008,19(2):101-104.中华眼底病杂志,2006,22(6):376-378

(信息来源:医脉通)
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